Association Loi du 1er Juillet 1901
Địa chỉ:M. Le Président VIAVIG - 9, Allée Delacroix - 95500 Gonesse (France)
Tél: (1) 34 53 94 78 - Fax: (1) 45 60 50 86
____________________________________________
Mẫu đơn xin giúp đỡ
Tàn phế vì chiến tranh
(Mẫu đơn này không bán ! Hội không có đại diện lập hồ sơ lấy tiền)
(Dùng mẫu đơn gốc, phóng ảnh phô -tô - cô -pi hoặc đơn viết tay đều được)
(Phô tô cô pi hoặc đơn viết tay phải có mấy hàng trong ngoặc này)
Kính gởi: Các nhà hảo tâm,
(qua Hội "Association d'Aide aux Victimes de Guerre du Vietnam")
Họ tên: (viết chữ, in hoa) .....................
Sanh ngày.: ........... tại..............
Điạ chỉ: (ghi đầy đủ và rõ ràng dễ đọc).....................
Thương tật gì, bị lúc nào, mức độ tàn phế.......
Gia cảnh, mức sống.............................
...
Hiện đang hưởng trợ cấp gì? Đã có cơ quan từ thiện nào giúp đỡ?.........
Cần được giúp: (xe lắc, xe lăn, cặp nạng, tiền mặt)...........
Tôi ký tên dưới đây xác nhận : không mua mẫu đơn này, không trả tiền cho ai lập hồ sơ, và những điều ghi trong đơn này là đúng sự thật.
Làm tại ....................ngày ..............
Ký tên:
Đính kèm (rất cần thiết)
- căn cước hoặc chứng minh nhân dân (phô tô cô pi)
- hình ảnh (toàn thân)
- Chứng từ thương tật (phô tô cô pi rõ, đọc được)
Chú ý: Đơn viết tay cần chép và trả lời đủ các mục ghi trong mẫu đơn này.
